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■「大阪維新の会 志士」並びに「岡沢けんじ 後援会」入会希望者はなるべく下記の全ての情報をご記入ください。

お名前  (例)岡沢けんじ
フリガナ  (例)オカザワ ケンジ
メールアドレス  (例)●●@●●.com
ご住所(都道府県)  (例)大阪府
ご住所(市町村・番地)
 (例)枚方市長尾台1−1−1
お電話番号    (例)072-000-0000
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